Zaburzenia psychosomatyczne u dzieci

Poniższą pracę pisałam na studiach jakieś 8 lat temu i choć dziś dokonałabym pewnie kilku zmian, to jednak wydaje mi się, że tekst ten może wprowadzić zainteresowanych w podstawowe zagadnienia psychosomatyki i rozwoju regulacji emocji u dzieci. Od tego czasu bardzo mnie zainteresował obszar wpływu psychiki na ciało. Związkowi somatyzacji z trudnościami w uświadamianiu, wyrażaniu i werbalizowaniu emocji (przyjmującymi niekiedy postać aleksytymii) poświęciłam badania magisterskie. Późniejsza praca z dziećmi pozbawionymi wystarczająco dobrej opieki rodzicielskiej pokazała, jak ważne jest dostrzeganie tych związków. „Paluszek i główka” najczęściej nie są tylko wymówką.

Zaburzenia psychosomatyczne u dzieci i młodzieży

Celem pracy jest opis funkcjonowania emocjonalnego dzieci chorych psychosomatycznie w relacji z rodzicami oraz próba ukazania mechanizmów powstawania i utrzymywania się u dzieci zaburzeń psychosomatycznych w kontekście społeczno-rozwojowym. Przedstawione zostaną koncepcje i przegląd badań dotyczących somatyzacji, regulacji-dysregulacji emocji (w tym: teoria aleksytymii), więzi psychicznej (proces separacji-indywiduacji) oraz nieodłącznie związane z problematyką pracy pojęcie „rodziny psychosomatycznej”.

Choroba psychosomatyczna czy podejście psychosomatyczne?

Zaburzenie psychosomatyczne, w najprostszym ujęciu, jest chorobą somatyczną, w której etiologii czynniki psychologiczne dominują lub są równie istotne jak uwarunkowania biologiczne. Tradycyjnie, jako przykłady chorób psychosomatycznych podaje się m.in. wrzody żołądka i dwunastnicy, choroby alergiczne (atopowe zapalenie skóry), choroby wieńcowe, czy zaburzenia odżywiania. Rozwój psychologii zdrowia, w tym biopsychospołecznego modelu zdrowia i choroby, badania nad stresem i jego wpływem na układ immunologiczny, a także powstanie psychoneuroimmunoendokrynologii pozwalają zauważyć, że niemalże każde schorzenie jest w jakimś stopniu psychogenne. Współcześnie coraz częściej mówi się po prostu o podejściu psychosomatycznym (Goodman, 2000, s.144).

Istotnym w wyjaśnianiu genezy chorób psychosomatycznych zjawiskiem jest somatyzacja stanów psychicznych, która polega na odczuwaniu dolegliwości cielesnych za każdym razem, gdy pojawi się (często na poziomie nieświadomym) przykre napięcie emocjonalne. To, co u niemowlęcia jest normalne i zdrowe (płacz jako reakcja na wszelką nierównowagę), bo będące pewnym etapem na drodze do mentalizacji stanów psychicznych, u starszego dziecka jest objawem patologicznym. Niestety, nasze społeczeństwo może sprzyjać pojawianiu się somatyzacji. Rodzice i nauczyciele skłonni są zareagować szybciej i żywiej na bolący dziecko brzuch, głowę, a tym bardziej trudności w oddychaniu, niż na „zwykły” smutek czy lęk. Także złość u dziewczynek albo płacz u chłopców mogą być społecznie hamowane. Dziecko w ten sposób uczy się reagowania na napięcie w określony sposób – taki, który zapewni uwagę ze strony dorosłych, będącą oczywiście wzmocnieniem pozytywnym. Somatyzacja ściśle wiąże się z procesami regulacji (i dysregulacji) emocjonalnej.  Czytaj dalej »

Rozwój przywiązania

W prawidłowo przebiegającym rozwoju przywiązania możemy wyróżnić cztery następujące po sobie fazy.

I – Orientacja i sygnały bez różnicowania wybranej osoby

W pierwszej fazie, która rozpoczyna się po narodzeniu i trwa do 2-3 m-ca życia, dziecko jest zorientowane na odbiór bodźców społecznych z otoczenia, czemu służy specyfika i złożoność aparatu percepcyjnego. Noworodki reagują na widok symbolicznie przedstawionej twarzy ludzkiej silniej niż na cokolwiek innego. Z kolei ostrość widzenia jest najlepsza w odległości ok. 20 cm, która odpowiada odcinkowi między karmiącą matką a dzieckiem.  Maluch sygnalizuje swoje potrzeby bez ukierunkowania – czyli do wszystkich osób w otoczeniu. To znaczy, że ukoić noworodka może każda osoba dorosła, co ma duże znaczenie ewolucyjne. Dziecko nie rodzi się jako „czysta karta”. Jest kompetentne w zakresie różnego rodzaju zachowań, odruchów czy zdolności prowadzących do utrzymania bliskości z opiekunem. Takie zachowania to np.  płacz, nawiązywanie kontaktu wzrokowego, kurczowe chwytanie się, uśmiech, tulenie się i reagowanie wyciszeniem na zabiegi opiekuna. Mimo to, na tym etapie dziecko jest całkowicie zależne od opiekuna i to od niego zależy ochrona i utrzymywanie bliskości z maluchem. W tym pierwszym okresie dziecko kształtuje podstawową zdolność odróżniania bliskich od obcych, zdobywa informacje o tym, czego może oczekiwać od otoczenia. Rozwijają się pierwsze wzorce reakcji.

II – Orientacja i sygnały skierowane do wybranej osoby

Kolejna faza przynosi zalążek przywiązania – dziecko zaczyna skupiać swoje sygnały i gesty na niewielkiej grupie osób (1-2). Częściej uśmiecha się do osób, które regularnie się nim zajmują, niż do obcych. Na razie jeszcze niemowlę nie wykazuje szczególnego zaniepokojenia w sytuacji oddzielenia z rodzicami, ani lęku przed nieznajomymi. W tym okresie niezmiernie ważna jest jakość opieki sprawowanej nad dzieckiem. W dużej mierze to od wrażliwości macierzyńskiej opiekuna będzie zależało, czy tworząca się więź zapewni dziecku poczucie bezpieczeństwa, to znaczy, czy w relacji z opiekunem wykształci się bezpieczna więź, czy któryś ze wzorców pozabezpiecznych (lękowych).

III – Utrzymywanie bliskości z wybraną osobą dzięki mowie i przemieszczaniu się

Kiedy dziecko osiąga 6-9 miesiąc życia, pojawia się właściwe przywiązanie do wybranego opiekuna (tzw. figury przywiązania). Utworzenie tej niezwykłej więzi jest możliwe, ponieważ do tej pory w życiu dziecka miały miejsce tysiące podobnych sytuacji, które złożyły się na cykl rozwoju przywiązania:
frustracja – sygnalizowanie – zaspokojenie – ulga –> rozwój zaufania i poczucia bezpieczeństwa

Dla małych dzieci większość niezaspokojonych potrzeb jest odczuwana jako niemal fizyczny dyskomfort. Na pierwszy rzut oka mogą bardzo podobnie sygnalizować głód, zmęczenie, czy potrzebę bliskości. To od wrażliwości opiekuna zależy, czy zachowanie dziecka zostanie zauważone, prawidłowo odczytane oraz czy nastąpi adekwatna reakcja dorosłego. Jeśli opiekun jest skupiony na dziecku i świadomy, że na tym etapie to ono jest w centrum, nie powinien mieć problemu z zarejestrowaniem, że maluch czegoś potrzebuje. Kluczowa jest również, obok stałej konsekwentnej opieki, bezwarunkowa akceptacja dziecka oraz zachowywanie bliskości fizycznej  i kontaktu wzrokowego. Najistotniejsze czynniki warunkujące rozwój bezpiecznej więzi to dostępność i zaangażowanie emocjonalne oraz dostrojenie do sygnałów dziecka.

Po powtarzających się cyklach frustracji i zaspokajania potrzeb dziecka przez rodzica tworzy się bazalne poczucie bezpieczeństwa i zaufanie wobec rodziców (ale też otoczenia i ludzi w ogóle). Dziecko ufa, że jego potrzeby zostaną zauważone i zaspokojone. W późniejszych okresach potrafi dzięki temu samodzielnie regulować nieprzyjemne stany emocjonalne i rozwiązywać trudności w przyszłości. W pierwszym roku życia nie da się „rozpieścić dziecka”. Na wychowywanie jest czas nieco poźniej. W tym pierwszym okresie życia dziecka chodzi wyłącznie o adekwatne zaspokajanie potrzeb i regulowanie stanów emocjonalnych. Dziecko, które w relacji osiąga bezpieczne przywiązanie, uczy się skutecznej regulacji afektu, a poprzez funkcjonowanie w diadzie z opiekunem kształtuje się jego rozwój społeczno-emocjonalny.

Około 8 mc-a pojawia się silny lęk przed obcymi oraz lęk separacyjny w sytuacji oddzielenia od rodziców. Oznaki rozpaczy nasilają się od około dwunastego do szesnastego miesiąca, a później ich częstotliwość maleje. Zachowania ok. rocznych dzieci po powrocie rodzica są wskaźnikiem wzorca przywiązania, co może być zbadane przez profesjonalistę w procedurze Nieznanej sytuacji (Strange situation), opracowanej przez Mary Ainsworth. Wzorce odpowiadają wykształconym przez dziecko wewnętrznym obrazom opiekuna i samego siebie oraz schematom zachowań w relacjach.

Niemowlę staje się coraz bardziej kompetentne – ma zdolność przywoływania opiekuna, zaczyna częściej inicjować interakcję i zabawę. Dziecko w tym okresie rozwojowym zaczyna się przemieszczać poprzez pełzanie i czworakowanie, zdobywa więc możliwość oddalania i zbliżania się do opiekuna. Możemy wówczas obserwować, jak wykorzystuje rodzica jako „bezpieczną bazę”, z której wyrusza eksplorować otoczenie, by następnie, po nasileniu się lęku, wracać do niego jako „bezpiecznej przystani”.

Faza trzecia, trwająca ponad rok, służy umocnieniu i konsolidacji więzi z opiekunem.

IV – Tworzenie partnerstwa

Ostatnia faza rozpoczyna się na początku trzeciego roku życia dziecka. Maluch zaczyna dostrzegać, że rodzic jest autonomiczną osobą, która ma swoje uczucia, myśli, plany działania. Dzięki temu pojawia się możliwość negocjowania,  stawiania granic, czyli wychowywania, a relacja staje się bardziej partnerska. Obraz świata staje się bardziej złożony i pozwala na elastyczniejsze zachowania, choć nadal postrzeganie sytuacji społecznych przez dziecko jest egocentryczne. Dzieci w trzecim roku życia, które utworzyły bezpieczną więź, zaczynają lepiej sobie radzić z sytuacją rozłąki z opiekunami, ponieważ są w stanie utrzymać umysłowy (wewnętrzny) obraz dostępnego, wrażliwie reagującego rodzica.

 

Źródła:

Barbara Tryjarska (red.), Bliskość w rodzinie. Więzi w dzieciństwie a zaburzenia w dorosłości. SCHOLAR
Czub T, Stawicka, M., (2009), niepublikowane materiały do wykładu: Społeczne przywiązanie, Instytut Psychologii UAM

 

 

Neurobiologia ufnego przywiązania

Wpływ wczesnych doświadczeń na to, jak rozwija się człowiek i jego osobowość, nie jest wyjaśniany jedynie teoriami psychologicznymi. Psychologia łączy się tu z genetyką, neurobiologią, medycyną. Zapraszam do obejrzenia poniższego materiału, w którym w bardzo prosty sposób znani badacze opisują te związki i zależności.

Przywiązanie – wprowadzenie

Żeby ruszyć do przodu, musimy się cofnąć do początku. To zdanie pojawia się często w kontekście budowania więzi z dzieckiem zranionym. Myślę, że jest równie adekwatne w przypadku zdobywania wiedzy o funkcjonowaniu i rozwoju dzieci. Nie zrozumiemy niektórych zachowań i leżących u ich podłoża mechanizmów intrapsychicznych, jeśli nie będziemy świadomi, jak wygląda prawidłowy i zakłócony rozwój przywiązania.

A zatem cofnijmy się do lat 50. XX wieku, kiedy to Harry Harlow w swoich kontrowersyjnych badaniach oddzielał młode rezuski od matek zaraz po urodzeniu. Eksperyment pokazał m.in., że to nie pożywienie i karmienie przywiązuje małe małpki do opiekuna, lecz ciepło i dotyk cielesny. Badania udowodniły także, że w przypadku małpek można wskazać okres sensytywny (wrażliwy) dla nawiązania relacji dziecka z matką. Rezuski powracające po 3 miesiącach były w stanie, po krótkim okresie lęku, rozwinąć zaufanie do matek i stać się dobrze rozwijającymi się członkami społeczności. Małpki powracające po 6 lub 16 miesiącach, nie odzyskiwały równowagi afektywnej, reakcje przerażenia, strachu i agresji nie przemijały, a ich zdolności adaptacyjne były minimalne. Te osobniki nie potrafiły współżyć w stadzie, atakowały zarówno silniejszych, jak i słabszych przedstawicieli grupy. Eksperyment pokazał również, że małpki „wychowywane” wyłącznie z drucianą matką (zobacz filmik poniżej), nie wchodziły w związki seksualne, a jeśli rodziły dzieci pochodzące ze sztucznego zapłodniona, nie pojawiał się u nich instynkt macierzyński. Okazało się jednak, że po 3 miesiącach wytrwałych i rozpaczliwych prób nawiązania kontaktu ze strony młodych,  matki-sieroty zaczynały reagować na potrzebę bliskości swoich dzieci. Trzymiesięczny okres sensytywny z jednej strony chroni młode małpki, z drugiej pozwala matce, pozbawionej własnych doświadczeń troskliwej opieki,  rozwinąć swoistą wrażliwość macierzyńską.

Sam John Bowlby już w 1944 r. poczynił ważne dla koncepcji przywiązania obserwacje w swoich badaniach nad „młodocianymi przestępcami”. Okazało się, że większość nastoletnich złodziei, którzy prezentowali cechy „obojętności uczuciowej” (brak zdolności do zaangażowania się uczuciowego), przeżyła rozstanie z matką w ciągu pierwszych 5 lat życia. Źródła koncepcji znajdziemy również w badaniach, w których obserwowano reakcje dzieci na rozłąkę z matką, np. w sytuacji hospitalizacji lub umieszczenia w sierocińcach. I tu również odkryto, że po fazie protestu (rozpaczy, szoku), wycofania (apatia, izolacja), następuje faza odłączenia, a więc pozornego braku objawów i powrotu do aktywności, w której nie ma jednak miejsca na zaangażowanie emocjonalne.

Dzieci pozbawione opieki macierzyńskiej rozwijają się fizycznie i psychicznie z opóźnieniem, mają niższa odporność, są obarczone znacznym ryzykiem zaburzeń psychicznych w przyszłości. Brak możliwości rozwinięcia silnych i dających poczucie bezpieczeństwa związków w dzieciństwie skutkuje deficytami i problemami w sferze społecznej, emocjonalnej i behawioralnej, intelektualnej.

Wnioski z badań Bowlby’ego przyczyniły się do zmiany restrykcyjnych przepisów dotyczących odwiedzin małych dzieci w szpitalach.

Zachowania przywiązaniowe są instynktowne i wrodzone. Dzieci rodzą się z motywacją do utrzymywania bliskości z opiekunami i są wyposażone w szereg umiejętności pozwalających tę bliskość utrzymywać. „Kompetentne” niemowlęta potrafią sygnalizować swoje potrzeby, komunikować się z otoczeniem, przywierać do opiekuna, wodzić wzrokiem za matką. Mimo, że wzrok noworodka nie jest rozwinięty jak u starszych dzieci, to jego ostrość jest najlepsza na odcinku 20 cm, który odpowiada mniej więcej odległości od twarzy karmiącej naturalnie matki. Kontakt wzrokowy i dotykowy, obok zaspokajania potrzeb dziecka, jest kluczowy dla rozwijania więzi.

Wstępem do dalszego poznawania koncepcji przywiązania będzie poniższy film:

Eksperyment „Still face” pozwala na kilka ciekawych obserwacji:

  1. Dziecko, mimo że jeszcze nie mówi, potrafi komunikować się z matką: inicjować i reagować na sygnały; jest również uważnym obserwatorem swojego „rozmówcy”
  2. Mama z dzieckiem nadają na tych samych falach, są wzajemnie „dostrojeni”
  3. Kiedy twarz matki przestaje wyrażać emocje i pozostaje nieruchoma, niemowlę, odpowiednio stopniując reakcje, wykorzystuje cały dostępny „arsenał” swoich umiejętności komunikacyjnych, by wywołać odpowiedź u matki
  4. W momencie, gdy nic nie skutkuje, a pobudzenie sięga zenitu, maluch zaczyna płakać, a więc sięga po pierwszy rozwojowo, podstawowy środek wołania o pomoc. Celowo piszę, że niemowlę szuka pomocy – bowiem w sytuacji przedłużającego się braku reakcji ze strony matki, dziecko czuje coraz większy lęk, a system przywiązania jest w pełnej aktywacji
  5. Można przypuszczać, że matka, choć poinstruowana przez badacza, by nie okazywała emocji, również jest negatywnie pobudzona, ponieważ sytuacja jest dla niej nienaturalna i nieprzyjemna.
  6. Kiedy mama zaczyna z powrotem reagować na dziecko i zbliża się do niego, maluch powraca dość szybko do równowagi, pobudzenie znacznie spada. Można przypuszczać, że dziecko wykształciło w relacji z figurą przywiązania bezpieczny wzorzec, dający poczucie bezpieczeństwa i zaufanie do opiekuna. Niemowlę nie jest na mamę obrażone czy zagniewane, ani nie unika z nią kontaktu, jak byłoby w przypadku wzorców lękowych.

 
Źródła:
Bowlby, J. (2007), Przywiązanie, Warszawa: PWN
Czub T, Stawicka, M., (2009), niepublikowane materiały do wykładu: Społeczne przywiązanie, Instytut Psychologii UAM