Zaburzenia psychosomatyczne u dzieci

Poniższą pracę pisałam na studiach jakieś 8 lat temu i choć dziś dokonałabym pewnie kilku zmian, to jednak wydaje mi się, że tekst ten może wprowadzić zainteresowanych w podstawowe zagadnienia psychosomatyki i rozwoju regulacji emocji u dzieci. Od tego czasu bardzo mnie zainteresował obszar wpływu psychiki na ciało. Związkowi somatyzacji z trudnościami w uświadamianiu, wyrażaniu i werbalizowaniu emocji (przyjmującymi niekiedy postać aleksytymii) poświęciłam badania magisterskie. Późniejsza praca z dziećmi pozbawionymi wystarczająco dobrej opieki rodzicielskiej pokazała, jak ważne jest dostrzeganie tych związków. „Paluszek i główka” najczęściej nie są tylko wymówką.

Zaburzenia psychosomatyczne u dzieci i młodzieży

Celem pracy jest opis funkcjonowania emocjonalnego dzieci chorych psychosomatycznie w relacji z rodzicami oraz próba ukazania mechanizmów powstawania i utrzymywania się u dzieci zaburzeń psychosomatycznych w kontekście społeczno-rozwojowym. Przedstawione zostaną koncepcje i przegląd badań dotyczących somatyzacji, regulacji-dysregulacji emocji (w tym: teoria aleksytymii), więzi psychicznej (proces separacji-indywiduacji) oraz nieodłącznie związane z problematyką pracy pojęcie „rodziny psychosomatycznej”.

Choroba psychosomatyczna czy podejście psychosomatyczne?

Zaburzenie psychosomatyczne, w najprostszym ujęciu, jest chorobą somatyczną, w której etiologii czynniki psychologiczne dominują lub są równie istotne jak uwarunkowania biologiczne. Tradycyjnie, jako przykłady chorób psychosomatycznych podaje się m.in. wrzody żołądka i dwunastnicy, choroby alergiczne (atopowe zapalenie skóry), choroby wieńcowe, czy zaburzenia odżywiania. Rozwój psychologii zdrowia, w tym biopsychospołecznego modelu zdrowia i choroby, badania nad stresem i jego wpływem na układ immunologiczny, a także powstanie psychoneuroimmunoendokrynologii pozwalają zauważyć, że niemalże każde schorzenie jest w jakimś stopniu psychogenne. Współcześnie coraz częściej mówi się po prostu o podejściu psychosomatycznym (Goodman, 2000, s.144).

Istotnym w wyjaśnianiu genezy chorób psychosomatycznych zjawiskiem jest somatyzacja stanów psychicznych, która polega na odczuwaniu dolegliwości cielesnych za każdym razem, gdy pojawi się (często na poziomie nieświadomym) przykre napięcie emocjonalne. To, co u niemowlęcia jest normalne i zdrowe (płacz jako reakcja na wszelką nierównowagę), bo będące pewnym etapem na drodze do mentalizacji stanów psychicznych, u starszego dziecka jest objawem patologicznym. Niestety, nasze społeczeństwo może sprzyjać pojawianiu się somatyzacji. Rodzice i nauczyciele skłonni są zareagować szybciej i żywiej na bolący dziecko brzuch, głowę, a tym bardziej trudności w oddychaniu, niż na „zwykły” smutek czy lęk. Także złość u dziewczynek albo płacz u chłopców mogą być społecznie hamowane. Dziecko w ten sposób uczy się reagowania na napięcie w określony sposób – taki, który zapewni uwagę ze strony dorosłych, będącą oczywiście wzmocnieniem pozytywnym. Somatyzacja ściśle wiąże się z procesami regulacji (i dysregulacji) emocjonalnej. 

Regulacja emocji

Regulowanie pobudzenia emocjonalnego jest kluczowe dla zachowania równowagi wewnątrzpsychicznej. Dorośli ludzie (na ogół) dysponują indywidualnymi, wykształconymi w rozwoju mechanizmami regulacji emocji. Małe dzieci potrzebują obiektu (rodzica), który w pierwszych etapach życia będzie regulował ich emocje, a więc adekwatnie rozpoznawał stan wewnętrzny dziecka, odzwierciedlał go i odpowiednio reagował: ograniczając emocje negatywne lub intensyfikując pozytywne. Prawidłowa regulacja emocji dziecka, zwana diadyczną, przedstawiona jest poniżej (rys. 1). Jak widać, jej celem ma być desomatyzacja stanów psychicznych i wykształcenie u dziecka zdolności do samoregulacji.

rys.

Jak zatem wygląda ten proces, jeśli przebiega w sposób zaburzony? Przede wszystkim, nieprawidłowości pojawiają się już na poziomie funkcjonowania matki. Jeśli jej własne emocje nie są odpowiednio uświadamiane i różnicowane, niemożliwe będzie prawidłowe odzwierciedlanie stanów dziecka. Odpowiednia reakcja na sygnały płynące od dziecka (zarejestrowanie, interpretacja, adekwatne działanie) jest, jak wiadomo, warunkiem wytworzenia się bezpiecznego przywiązania (Czub, 2005). W badaniach Schier (2005) stwierdzono, że zarówno rodzice, jak i dzieci chore na astmę przejawiają trudności w przeżywaniu i werbalizowaniu własnych uczuć, funkcjonują na pograniczu aleksytymii.

Aleksytymia to, najogólniej mówiąc, zjawisko zaburzające procesy uświadamiania własnych emocji (Maruszewski, 1998, s.134). Aleksytymia jest konstruktem wyrosłym z psychoanalizy, często opisywanym w literaturze, wg niektórych autorów będącym paradygmatem medycyny psychosomatycznej. Wyróżniono kilka jej typów, poszukuje się [z powodzeniem] neurobiologicznych podstaw oddzielnie dla jej poznawczych i emocjonalnych składników (Larsen et al., 2003). Wg Maruszewskiego (s. 211) aleksytymia nie jest jedyną przyczyną zaburzeń psychosomatycznych, ale może być jednym z czynników (obok innych dyspozycyjnych i sytuacyjnych), zwiększających ryzyko zachorowania. Stany emocjonalne, które nie podlegają różnicowaniu (wskutek braku identyfikacji za pomocą procesów poznawczych), objawiają się permanentnym pobudzeniem autonomicznego układu nerwowego, które może doprowadzić do schorzeń innych układów i narządów.

W przypadku, gdy rodzice mają problemy z odczuwaniem emocji, ten obowiązek niejako „spada” na dziecko, które silnie reaguje na każde napięcie przejawiane przez matkę i staje się ,,kontenerem” dla jej emocji. Wiąże się to także z parentyfikacją – funkcją opiekuńczą, którą pełni dziecko w stosunku do rodziców. Jak pokazują badania, dzieci chore, w odróżnieniu od dzieci zdrowych, wyrażają więcej życzeń dotyczących osób z rodziny (Schier, 2005, s. 162).

U matek dzieci chorych na astmę stwierdza się przewagę emocji negatywnych związanych z dzieckiem (Schier, 2005, s. 88). Może to stanowić wyraz „obsadzenia” dziecka tymi emocjami, służący budowaniu reprezentacji psychicznej obiektu na wzór niechcianego obrazu matki. Możliwe jest również „rozwiązanie” przeciwne. Dziecko będzie musiało spełniać narcystyczne potrzeby ojca lub matki, wypełniając treścią ich idealne self. Oczywiste jest, że powstająca u dziecka własna reprezentacja self będzie uzależniona od oczekiwań opiekunów (najczęściej, jak przypuszczam, nieuświadomionych przez nich samych).

Więź psychiczna

Więź matek z dziećmi cierpiącymi na choroby psychosomatyczne charakteryzuje się z reguły relacją symbiotyczną, w której obie strony są od siebie uzależnione (właściwie taka relacja łączy wszystkich członków rodziny). Dla dziecka – choć w pierwszych etapach rozwoju taka więź jest konieczna – to później stoi na przeszkodzie indywidualnego rozwoju i kształtowania się zdrowej, niezależnej osobowości. Co ciekawe, w badaniu wykorzystującym projekcyjną metodę ,,Rodzina zwierząt”, dzieci astmatyczne rysowały siebie w większej odległości od reszty członków rodziny niż dzieci zdrowe (Schier, 2005, s.182). Zgodnie z „hipotezą poziomów” techniki projekcyjne oparte na rysunku badają najgłębszy poziom organizacji osobowości (Stone, 1989), wobec tego ukazane wyniki mogą wskazywać na rzeczywiste psychiczne oddalenie od rodziny i poczucie osamotnienia, ale ukryte głęboko pod postacią symbiotycznego związku. W tym samym badaniu wykazano, że dzieci z astmą mają tendencję do rysowania siebie jako zwierzątka większe od innych postaci oraz jako zwierzątka mniej podobne do zwierzątek przedstawiających matki, ojców oraz rodzeństwo. Można podejrzewać istnienie u tych dzieci kompensacyjnego poczucia własnej wielkości i samowystarczalności (Schier, 2005 s.184) i chęci bycia różnym od rodziców, przy jednoczesnym uwikłaniu w symbiotyczną, pełną pozornej troski, relację.

Utrzymująca się, zaburzona więź psychiczna z rodzicem we wczesnym dzieciństwie może przybrać formę tak zwanej traumy relacyjnej (II typu), w przeciwieństwie do traumy I typu, będącej efektem jednorazowego ostrego urazu. Trauma relacyjna, wiążąca się z brakiem dostrojenia emocjonalnego opiekuna i dziecka, prowadzi do niepowodzenia desomatyzacji (Schier, 2005, s. 155).

W efekcie specyficznej więzi emocjonalnej w dzieciństwie, u adolescentów chorych na astmę zahamowany jest proces separacji-indywiduacji, co potwierdziły badania wykorzystujące technikę „Mapa rodziny” (ukazującą wewnętrzny obraz własnych relacji interpersonalnych i emocji oraz stosunek do zmian). Chorzy mają trudności w psychicznym oddzieleniu się od rodziców, częściej niż badani z grupy kontrolnej przedstawiają dwie osoby jako jedno kółko – jeden obiekt psychiczny. Doświadczają znacząco mniejszej liczby bliskich kontaktów z osobami spoza rodziny niż ich rówieśnicy, przez co tracą możliwość uzyskania separacji od rodziców z pomocą grupy (Schier, s. 146). Dorastający astmatycy spodziewają się wystąpienia mniejszej liczby zmian w przyszłości niż ich zdrowi rówieśnicy. Rodzice chorych mogą nieświadomie zaprzeczać ich potrzebom rozwojowym i blokować proces zmian.

„Rodzina psychosomatyczna”

System rodzinny pozostaje w zainteresowaniu psychologów od dawna. Obecnie przy wyjaśnianiu jego wpływu na zaburzenia psychiczne i somatyczne pojawiające się u poszczególnych członków, używa się modelu cyrkularnego. Pozwala on opisać wewnątrzrodzinne mechanizmy podtrzymywania określonego zachowania u danej osoby (Cierpiałkowska, 2005), a także wpływ choroby na system rodzinny. Szczególnie istotny wydaje się wkład rodziny w powstawanie i utrzymywanie się zaburzeń psychosomatycznych, (wpływ ten najwyraźniejszy jest chyba w przypadku jadłowstrętu psychicznego). Minuchin ukuł nawet pojęcie rodziny psychosomatycznej, która charakteryzuje się m.in. zatartymi granicami, relacjami o charakterze symbiotycznym, dominacją funkcji opiekuńczej i postawy ochronnej, włączaniem dziecka w konflikty rodziców, w tym parentyfikacją.

Relacje par małżeńskich w rodzinach, w których dziecko choruje na astmę, charakteryzują się sztywnością, unikaniem bądź niedostrzeganiem konfliktów oraz brakiem otwartej komunikacji, która mogłaby pomóc w analizie i wyjaśnieniu problemów. Ten brak tolerancji na zaistnienie jakiejkolwiek formy konfliktu w parze przenosi się na funkcjonowanie dziecka. Substytutem rozwiązywania trudności może być nadmierna troska o dziecko; co więcej dzieje się tak jeszcze przed jego zachorowaniem na astmę (Zubrzycka, 2002), co pozwala podejrzewać istnienie związku przyczynowego. Rodziny psychosomatyczne budują między sobą silną relację symbiotyczną, granice zewnętrzne są mało przepuszczalne. Kontakty z osobami spoza rodziny są mocno ograniczone, co wynika ze skierowania na zewnątrz negatywnych postaw i ,,nienawistne uczucia”, które nie mogą na świadomym poziomie zaistnieć w kręgu rodzinnym.

W przypadku analizy funkcjonowania rodzin z dziećmi chorującymi na astmę oskrzelową trudno jest wyraźnie oddzielić czynniki związane tylko z rodzicami, tylko z dzieckiem, lub wyłącznie z systemem rodzinnym jako całością. Uważam, że wszystkie te poziomy wzajemnie na siebie wpływają i rozwijają się na zasadzie sprzężeń zwrotnych. Niełatwo jest także określić, jak głęboko w przeszłości należy szukać pierwotnych przyczyn zaburzeń. Istnieje śmiały pogląd, że „astmatyczne symptomy u dziecka są reakcją trzeciej generacji na problemy pierwszej”, gdyż traumatyczne wydarzenia z życia dziadków zaburzają rozwój rodziców (Faleide, 1990, za: Zubrzycka, 2002). Obok wyjaśniania funkcjonowania psychicznego dziecka ,,popularną” diadą (matka – dziecko), w literaturze można także spotkać koncepcję triady (matka matki – matka – dziecko). Schier (2005) podkreśla znaczenie transgeneracyjnego przekazu wzorca regulacji emocjonalnej oraz więzi psychicznej i stwierdza: „Rodziny dzieci chorych charakteryzuje rodzinny (może nawet pokoleniowy) dramat psychiczny” (s. 207).

Podsumowanie

Katarzyna Schier (2005) w swojej książce poświęconej więzi psychicznej i regulacji emocji u osób chorych na astmę oskrzelową podaje przekonujące, obrazowe przykłady – przypadki swoich pacjentów, które opisuje używając metafory baśni. I tak, matka chorego na astmę chłopca, nazwana jest Królową Śniegu, co obrazuje jej chłód emocjonalny w kontaktach z innymi, swoiste ,,zamrożenie psychiczne” i trudności w dostępie do własnych emocji (op. cit. s.61). Osiemnastoletnia atrakcyjna dziewczyna (w dzieciństwie chorująca na astmę) stwierdza, że czuje się jak potwór Frankensteina (op. cit., s.130), czym zaprzecza istnieniu swojej własnej cielesności. Rodzice postrzegają ją tylko jako obiekt spełniający ich oczekiwania, i tak odbiera siebie dziewczyna – jako poskładaną z wyobrażeń innych. W trzecim studium osoby, Schier pisze o Dziewczynce z zapałkami (op. cit., s.106), kobiecie 45-letniej, która po niemalże 30 latach braku objawów astmatycznych, doświadcza ich nawrotu, co związane jest ze śmiercią bliskiego przyjaciela (somatyzacja stanu psychicznego w sytuacji trudnej). Dziewczynka z zapałkami przeżyła w dzieciństwie traumę relacyjną. Powroty do zdrowia zdarzały się tylko w czasie odseparowania od rodziców, kiedy na jakiś czas przestawała być obiektem częściowym dla swojej matki.

Zarysowane powyżej (w telegraficznym skrócie niestety) poruszające studia przypadków pozwalają ujrzeć problem takim, jaki jest naprawdę. Widać też na ich przykładzie, że funkcjonowanie osób chorych psychosomatycznie oraz ich otoczenia można trafnie opisać wieloma koncepcjami (choć w większości wywodzącymi się z języka psychoanalizy). W efekcie konstrukty różnych teorii i różnych autorów wiążą się i zahaczają o siebie znaczeniowo, co powoduje, że trudno znaleźć spójny, klarowny obraz. Dowodzi to także złożoności problemu i konieczności spostrzegania go w sposób całościowy ale, do pewnego stopnia, eklektyczny.

Na zakończenie chciałabym zauważyć, że w żaden sposób nieuzasadnione naukowo i będące przejawem ignorancji, jest postrzeganie chorób psychosomatycznych tylko jak psychogenne. Prawie w każdym przypadku stwierdza się występowanie pewnej podatności genetycznej koniecznej do rozwoju zaburzenia. Wyjaśnianie wyłącznie psychologiczne, bez uznania sensu wyjaśnień biologicznych, grozi psychologizmem, przed którym ostrzegał Frankl (1989). Autor ten był zresztą przeciwnikiem wszelkich nihilizmów, wśród których wyróżnił fizjologizm, socjologizm i właśnie psychologizm. Frankl zwracał też uwagę na istnienie, często pomijanego przez psychologów, wymiaru duchowego, który w połączeniu
z pozostałymi trzema, dopiero świadczy o „całkowitości” człowieka.

Literatura:

Cierpiałkowska, L. (2005). Koncepcje interakcyjne i systemowe oraz ich znaczenie dla psychologii klinicznej. W: H. Sęk (red.), Psychologia kliniczna (t. 1, s. 132-152). Warszawa: PWN.

Czub, T. (2005). Wiek niemowlęcy. Jak rozpoznać ryzyko i jak pomagać? W: A. Brzezińska (red.), Psychologiczne portrety człowieka. Praktyczna psychologia rozwojowa (s. 67-93). Gdańsk: GWP.

Frankl, V.E. (1984). Homo patiens. Warszawa: Pax.

Goodman, R., Scott, S. (2000). Psychiatria dzieci i młodzieży. Wrocław: Urban & Partner.

Larsen, J. K., Brand, N., Bermond, B., Hijmanc, R. (2002). Cognitive and emotional characteristics of alexithymia, A review of neurobiological studies. Journal of Psychosomatic Research, 54, 533– 541.

Maruszewski, T., Ścigała, E. (1998). Emocja, aleksytymia, poznanie. Poznań: Wyd. Fundacji Humaniora.

Schier, K. (2005). Bez tchu i bez słowa, Więź psychiczna i regulacja emocji u osób chorych na astmę oskrzelową. Gdańsk: GWP.

Stone, H.K., Dellis N.P. (1989). Empiryczna eksploracja „hipotezy poziomów”. W: Stasiakiewicz M., Szustrowa T. (red.). Wybrane zagadnienia testów projekcyjnych, Biblioteka Psychologa Praktyka, t.3, (str.103-111). Warszawa: Laboratorium Technik Diagnostycznych PTP i Wydziału Psychologii UW.

Zubrzycka, R., Emeryk A. (2002). Wpływ astmy oskrzelowej u dziecka na funkcjonowanie jego rodziny. Alergia Astma Immunologia, 7(1), 21-26.

Skomentuj

Twój email nie będzie opublikowany. Pola wymagane zaznaczone są gwiazdką

Możesz skorzystać z tych tagów HTML: <pre><a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong></pre>